摘要：本病例患者为中年男性，因右上腹阵发性绞痛来我院就诊，检查血清淀粉酶与上腹CT后初步诊断为胆总管结石伴胆管炎，通过禁食，胃肠减压、抗感染、护胃制酸、物理治疗、补液支持及对症治疗后病情好转，住院治疗7天后生命体征平稳，遂出院，一个月后来院复诊。

【基本信息】男、54岁

【疾病类型】胆总管结石伴胆管炎

【就诊医院】铜陵市人民医院

【就诊时间】2021年8月

【治疗方案】药物治疗：针对胆总管结石伴胆管炎应用甲硝唑氯化钠注射液抗感染+注射用奥美拉唑钠护胃制酸+注射用乌司他丁抗炎+氯化钠注射液补液支持

【治疗周期】住院治疗7天，出院后遵医嘱用药，一个月后复诊

【治疗效果】患者经过治疗后病情稳定，腹部无压痛、反跳痛的症状

一、初次面诊

2021年8月的某一天，一位患者因腹部阵发性绞痛到我院就诊，在与患者沟通时患者说自己平时喜欢吃动物内脏和油炸类的食物，并且知道不吃早饭对身体不好，但是因为自己工作的原因，导致自己长期没有时间吃早饭，饮食也不太规律，有时还会有暴饮暴食的情况，患者的家属告诉我，患者平时喜欢喝酒，经常出去聚会喝酒，并且每次喝酒的时候吃饭都是比较少，酒后常出现吐酒，就算在家吃饭的时候也会喝上一些。之前都没有什么症状，这次吃完晚饭就很不舒服，精神状态也不好，看到患者痛苦的表情我的心里也不是滋味。患者的疼痛没有向其他部位放射，并且也没有恶心呕吐和发热的症状，进行体格检查时发现患者的腹部稍胀，腹肌稍紧张，并且存在左下腹压痛。患者以前没有慢性胃炎，也没有家族的病史，根据患者的病情描述，初步以胆管炎收入院，进行下一步的检查治疗。我安慰患者不要急躁，到医院后需要积极配合治疗，争取早日治疗病情，缓解疼痛。

二、治疗经过

患者入院后，我又对患者进行查体，没有触及明显包块，移动性浊音为阴性，肠鸣音较弱，同时结肠充气试验阴性，因为患者既往没有溃疡病史和泌尿系症状，胃镜检查与尿常规检查也未见异常，因此排除胃十二指肠溃疡穿孔和肾绞痛的可能；通过血常规检查显示白细胞和中性粒细胞升高，通过腹部内镜超声（EUS）检查有高回声，上腹CT检查显示胆总管有梗阻，再次确诊为胆总管结石伴胆囊炎，因此对患者禁食，并进行胃肠减压，因为患者有胆道的感染，因此应用甲硝唑氯化钠注射液抗感染、注射用奥美拉唑钠护胃制酸、注射用乌司他丁抗炎，为了避免患者禁食期间脱水，给予氯化钠注射液进行补液支持。

图一：上腹CT（提示胆总管结石）

三、治疗效果

患者在经过7天的住院治疗后，病情已经基本稳定，腹痛的症状得到缓解，没有出现恶心呕吐与寒战发热的症状，我在给患者查体时，患者的全腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音也恢复正常，再次进行上腹CT检查结果显示胆总管末端结石已经消失，于是给患者办理出院手续准予出院，并给患者开具了药物出院后进行巩固治疗，出院时我嘱咐患者一个月后来医院复诊。复诊时，进行上腹CT检查没有显示胆总管末端结石，患者自己也表示没有再出现发热腹痛的症状。

四、注意事项

患者出院后要遵医嘱继续应用抗感染药物和改善肝损伤的药物，如果出现任何不适要及时到医院就诊，定期进行复查，平时需要多喝水，注意休息。

另外，每天要吃早餐，选择清淡、易消化的食物，做菜时少放盐，避免暴饮暴食，每餐不宜过饱，避免食用油腻、高脂肪的食物，同时应控制糖的摄入，避免吸烟、饮酒，养成良好的饮食习惯。患者经常饮酒对肝脏有一定的损伤，出院后仍然需要注重饮食习惯，遵医嘱应用药物，同时应定期复查，以免病情加重。

五、个人感悟

胆管炎属于胆管系统炎症，可能是由细菌感染所引起的，并且不良的饮食习惯也有可能导致胆管炎的发生，通常发病较急，会出现上腹痛、黄疸等症状，患者如果出现上腹不适应及时到医院急诊，避免延误病情，日常生活中养成良好的饮食习惯。

患者在经过治疗后，也很感慨自己因为喝酒和饮食习惯导致这次入院，患者也意识到戒酒和规律饮食的重要性，表示自己以后会每天吃早饭，戒掉烟酒。