摘要：患者女，24岁，1天前进食后开始出现右上腹持续性疼痛，伴阵发加重，恶心和呕吐，呕吐物为胃内容物，伴腹胀、食欲不振，无腹泻症状，曾就诊于我院急诊科，给予“静注奥美拉唑、抗炎药”等药物后腹痛症状减轻，但仍有腹痛，为进一步诊治遂就诊于我院门诊。

【基本信息】女，24岁

【疾病类型】胆道疾病（胆囊结石并急性胆囊炎）

【就诊医院】铜陵市人民医院

【就诊时间】2021年8月

【治疗方案】腹腔镜下胆囊切除术+头孢西丁、谷胱甘肽、生理食盐水、5%葡萄糖等药物联合会治疗

【治疗周期】住院治疗10天

【治疗效果】患者症状基本得到缓解，无明显后遗症，恢复情况良好

一、初次面诊

患者来门诊后我们马上对其进行了问诊了解病情，情况大概是这样的，1天前于进食食物后患者开按时出现腹痛症状，腹痛部位局限在右上腹，疼痛呈持续性，时不时还会有加重感，伴恶心及呕吐，呕吐物为胃内容物，伴腹胀及食欲不振，没有腹泻症状，不向后背部放射，没有发热，无胸痛、胸闷、心悸的症状，发病来精神较差，饮食睡眠也不太好，大便色黄，小便无明显异常，体重无明显变化，发病当天曾来我院急诊科就诊，患者给予静脉滴注奥美拉唑等药物后腹痛症状减轻，但腹痛依然存在，所以为了进一步诊治遂就诊于我院门诊，门诊查体患者发育正常，表情痛苦，意识清醒，不能自己行走，由家人扶行来的门诊，全身皮肤粘膜稍苍白，无黄染、皮疹、出血点、肝脏、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头部外形无畸形，面色稍苍白，眼睑无水肿，双侧结膜无充血，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反应灵敏，双耳无畸形，无分泌物。鼻外形正常，鼻腔通畅无分泌物，鼻唇沟对称，口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，呼吸平稳，无肋缘外翻，胸骨无压痛， 双侧呼吸动度相等 ，双侧语 颤对称，双肺叩诊清音 ，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，无震颤，叩诊心界无扩大，心律73次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科检查：患者腹部平坦，无肠型、蠕动波及腹壁静脉怒张，腹肌无紧张，无包块，右上腹及剑突下压痛伴轻度反跳痛，肝脾肋缘下未触及，麦氏点无压痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音较弱，双肾区无叩痛，四肢肌力均5级，双下肢无水肿。生理反射存在，巴氏征阴性。查肝胆脾胰肾彩超提示患者胆囊内有泥沙样结石、胆囊增大、胆囊炎，门诊初步以胆囊结石并急性胆囊炎收住我科。

二、治疗经过

患者入院后，为了排除消化道穿孔、胆管癌等疾病风险，我们又为其完善了血尿常规、腹部CT、磁共振胰胆管造影MRCP，结果提示患者存在炎症反应，胆囊密度欠均，胆囊内有高密度影，最终确诊就是胆囊结石并急性胆囊炎。患者病因明确后，考虑患者胆囊是多发结石症状较重，为了避免产生并发症，需要马上摘除，经与家属及本人协商后，他们也都同意了手术摘除，所以排除术前禁忌症后，于入院第二天，在全麻下为其进行了腹腔镜下胆囊切除术，术后给予头孢西丁、谷胱甘肽、生理食盐水、5%葡萄糖抗感染补液支持治疗。

三、治疗效果

患者手术很顺利，术后伤口恢复良好，术后恶心、呕吐症状就已经没有了，也想吃东西了，但是腹部还是存在疼痛，但是不是入院前那种时轻时重的疼痛，自觉可能就是手术口的疼痛，嘱其继续用药治疗观察几天后，患者自觉腹痛已经消失，复查血常规、腹部彩超，患者炎症表现已消失，无明显残留结石，人也有精神了，入院前症状都消失了，伤口愈合良好拆线后予出院。

四、注意事项

虽然该患者是做的胆囊微创手术，但是为了取得良好的愈后效果，切除胆囊手术以后还是要注意以下几点：首先，术后要加强活动，但不宜过量，多下地活动可以促进机体肠道蠕动恢复，进而可以促进排气，进而可以减轻腹胀等症状，有利于术后恢复；其次，胆囊炎切除手术以后，要注意饮食要清淡，不能进食辛辣，刺激食物，在恢复进食以后可以先吃一些流质食物，包括小米粥以及鸡蛋汤等，不能吃辛辣刺激食物，刺激胃肠道影响恢复；最后，一定要定期换药，观察伤口变化情况，以免出现伤口感染。

五、个人感悟

通过对该患者的治疗，我们可以了解到该患者胆囊结石及炎症存在长期侵害胆囊的情况，很有可能诱发胆囊癌变，胆囊内细小结石也可能在排出胆囊时堵塞到胆总管内诱发胆总管梗阻而造成急性化脓性胆管炎或者阻塞胆囊管而造成慢性胆囊炎急性发作甚至胆囊坏疽、穿孔而造成腹腔感染危及生命等，因此，为了排除这些并发症，只能为其手术治疗，术前和患者沟通了是微创，创口小，恢复起来也快，患者也很快就同意手术了，因为治疗及时患者愈后效果非常好。