谈谈地中海贫血

β地中海贫血

重型又称Cooley贫血:外周血象为小细胞低色素性贫血，红细胞大小不同，中央浅染区扩大，异形、靶形、碎片红细胞和核红细胞、点红细胞、嗜多染性红细胞、豪-周氏小体等网络红细胞正常或增加骨髓象红细胞系统增生明显活跃，中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞变化与外周血液相同。红细胞渗透脆性明显减少。HbF含量明显提高，多为>0.40，是诊断重型p地贫困的重要依据。颅骨x线片显示颅骨内外板变薄，板障变宽，骨皮质问垂直短发样骨刺。杭州市儿童医院儿童内科汤卫红

轻症患者无症状或轻度贫血:成熟红细胞有轻度形态变化，红细胞渗透脆性正常或减少，血红蛋白电泳显示HbA2含量增加(0.035~0.060)HbF含量正常。

中间型:外周血象和骨髓象变化重，红细胞渗透脆性减少，HbF含量约为0.40~0.80，HbA2含量正常或增加。

α地中海贫血

静止型、轻型、中间型:外周血象和骨髓象的变化类似于重型p地贫血红细胞渗透脆性减少变性珠蛋白小体阳性HbA2和HbF含量正常。出生时血液中含有约0．251410Bart’s及少量HbH；随年龄增长，HbH逐渐取代I-lbBart’s，其含量约为0．024～0．44。包涵体生成试验阳性。

重型:外周血成熟红细胞形态发生重型β地贫等变化，核红细胞和网络红细胞明显增加。血红蛋白中几乎都是Hbbart¤s，也有少量的HbH，没有HbA、HbA2和HbF。

诊断

根据临床特征和实验室检查(血常规为小细胞低色素性贫血，红细胞渗透脆性下降，Hb电泳HbA2和HbF与同龄儿童相比上升)，结合阳性家族史，一般可诊断。要争取常规检测地贫基因，做好基因诊断。

近年来，地贫产前基因诊断取得了一些进展，主要取决于

移植前基因诊断(preimplantationgeticdiagnosis、PGD):利用微操作技术和DNA扩张技术检测胚泡移植前。获得植入前胚胎的主要方法是：子宫冲洗和体外授精。植入前诊断的基本技术包括：①卵裂球的微活检：即从2～8个细胞期的胚胎细胞中分离出单个细胞进行检测；②胚胎的冻存：如果微活检技术快速，亦勿需冻存即可送回子宫；③卵裂球的培养：其目的在于得到更多的细胞，有利于诊断。目前，已使用PCR技术作为β地中海贫血等单基因的产前诊断。

脐带穿刺术:母腹抽取胎儿静脉血，超声波引导可在妊娠中期、妊娠末期(17~32周)进行。该技术在我国已远远普及于海外，成功率高，安全。脐血可作为染色体或血液学的各种检查，也可用于羊水细胞培养失败，DNA分析无法诊断，可以用胎儿血浆或血细胞进行生化检查的疾病，或者在错过绒毛和羊水采样的时机进行，在某些情况下，可以代替基因分析

母体外周血分离胎儿细胞：利用母血中循环着胎儿红细胞的特性，收集这些胎儿细胞后进行胎儿DNA分析的提取技术。孕妇外周血中的胎儿细胞至少有滋养叶细胞、核红细胞、粒细胞和淋巴细胞。孕妇外周血中胎儿细胞的数量很少，但用单克隆抗体和滋养叶细胞表面特异性抗原的抗体等方法识别胎儿细胞。有学者应用联苯胺染色，通过引物延伸预扩大(PEP)后，用短串联重复序列(STR)分析胎儿细胞的基因型，鉴定28例轻型β地贫孕妇的血样:每例核红细胞2~8个/5ml，约43.6%。确认为胎儿型的RDB进一步分析胎儿细胞的地贫基因，诊断β地贫合并率为85.7%。

母亲血浆/血清中胎儿DNA分析:研究表明，母亲血浆中混入少量胎儿血浆(胎儿血浆约占母亲血浆的3%~4%)，母亲怀孕11~17周期间，从母亲周围的血中抽出10ml的全血，分离血浆，得到胎儿血浆中的细胞DNA成分一些学者研究发现62例从母血中提取的脱氧核糖核酸，证实49例来自胎儿。经过二次PCR反应，用于β贫困的测试，诊断符合率为88.2%~88.9%。

鉴别诊断

本病应与以下疾病鉴别。

缺铁性贫血:轻地中海贫血的临床表现和红细胞的形态变化与缺铁性贫血相似，容易被误诊。但缺铁性贫血常有缺铁诱因，血清铁蛋白含量减低，骨髓外铁粒幼红细胞减少，红细胞游离原卟啉升高，铁剂治疗有效等可资鉴别。

遗传球形细胞增多症见本节遗传球形细胞增多症。

传染性肝炎和肝硬化:HbH贫血轻，伴有肝脾肿大、黄疸，少数病例有肝功能损害，容易被误诊为黄疸型肝炎和肝硬化。但是，通过病史询问、家庭调查、红细胞形态观察、血红蛋白电泳检查可以识别。

治疗

轻疗。中间型和重型地贫应采用以下方法治疗。

一般治疗:注意休息和营养，积极预防感染。适当补充叶酸和维生素e。

输血和铁治疗:该方法至今仍是重要治疗方法之一。

红细胞输注少量输注法只适用于中型α和β地贫，不主张用于重型p地贫困。对于重型β地贫应从早期开始给予中、高量输血，以使患儿生长发育接近正常和防止骨骼病变。其方法是反复输入浓缩红细胞，使患儿血红蛋白含量达到120—150g/L，然后每2~4周输入浓缩红细胞10~15ml/kg，使血红蛋白含量维持在90—105g/L以上。但是，因为本法容易引起含铁血黄素沉着症，所以必须同时给予铁合剂治疗。

铁合剂:经常使用铁胺(deferoxamine)，可以增加铁从尿和粪便中排出，但不能阻止胃肠对铁的吸收。通常，在规则输入红细胞1年或10~20单位后进行铁负荷评价，如果有铁超负荷(例如SF>1000~g数)，则开始使用铁合剂。去铁胺每天25~50mg/kg，每天晚上连续1次皮下注射12小时，或者加入等渗透葡萄糖液，每周5~7天，长期应用。或者加入红细胞悬液缓慢输注。去铁胺的副作用不大，偶尔会发生过敏反应，长期使用偶尔会导致白内障和长骨发育障碍，剂量过大会导致视力和听觉减退。维生素C和聚合剂的结合应用可以加强去铁胺从尿中排出铁的作用，剂量为200mg/天。

脾切除：脾切除对血红蛋白H病和中间型β地贫的疗效较好，对重型β地贫效果差。脾切除可减弱免疫功能，5~6岁后实施，严格把握适应证。

造血干细胞移植:异基因造血干细胞移植是目前治愈重β贫困的方法。HLA配合的造血干细胞供应商，应作为治疗重型p地贫困的优先方法。

基因活化治疗:应用化学药物可以增加丁基因的表现或减少。基因表达，以改善p地贫的症状，已用于临床的药物有羟基脲、5-氮杂胞苷（5-AZC）、阿糖胞苷、马利兰、异烟肼等，目前正在探索之中。

预防

开展人群普查和遗传咨询、作好婚前指导以避免地贫基因携带者之间联姻，对预防本病有重要意义。采用基因分析法进行产前诊断，可在怀孕初期对重β和α地贫胎儿进行诊断，及时停止妊娠，避免胎儿水肿综合征的发生和重β地贫患者的出生，是目前预防本病的有效方法。